Diabetes mellitus Therapie

Bei der Therapie des Diabetes mellitus muss man die Ursache der Entstehung berücksichtigen. So benötigt ein Typ I Diabetiker, bei dem es zu einem totalen und weitgehenden Mangel an Insulin gekommen ist IMMER eine Insulintherapie. Diese muss genau und individuell an den Patienten, dessen Lebensumstände und Essgewohnheiten angepasst werden und immer wieder überprüft und gegebenenfalls verändert werden.

Bei einem Typ II Diabetiker, bei dem sich in den meisten Fällen zunächst um eine Insulinresistenz handelt ist zu Beginn häufig erst eine Diät ausreichend, verbunden mit regelmäßiger Bewegung. Sollte es dennoch zu erhöhten Blutzuckerwerten kommen, gibt es die Möglichkeit der Therapie mit Antidiabetika, die über verschiedene Mechanismen zu einer verbesserten Verarbeitung des Zuckers im Darm oder einer gesteigerten Insulinwirkung zur Senkung des Blutzuckers führen. Erst wenn diese Medikamente den Blutzucker nicht mehr ausreichend senken, ist eine Insulintherapie nötig.

Gemessen wird die Wirkung der Therapie mit Hilfe des so genannten HbA1c. Dabei handelt es sich um den Prozentsatz der roten Blutkörperchen, an deren Zellwand sich Zuckermoleküle abgelagert haben. Da die roten Blutkörperchen etwas 120 Tage leben, gibt dieser Wert also Aufschluss über die Einstellung des Blutzuckers in den letzten 3 Monaten. Bei einem gesunden Menschen liegt der Wert unter 6,1 %. Bei einem Typ II Diabetiker zeigt ein Wert zwischen 6,2 und 6,5 % eine gute Einstellung der Blutzuckerwerte. Sind die Werte höher, sollte die Therapie angepasst werden. Dies gilt auch, wenn die Werte niedriger sind, da dies bedeutet kann, dass es im Verlauf häufig zu Hypoglykämien (Unterzucker) kam. Da der Typ I Diabetiker in Folge des Insulinmangels sehr viel schlechter in der Lage ist, Schwankungen des Blutzuckers unbeschadet zu überstehen, sollte hier der Wert des HbA1c ebenfalls um 6,1 % liegen. Die Werte sind jedoch vom messenden Labor abhängig und unterliegen daher leichten Schwankungen.

Insuline und deren Wirkung:

Insulin wird in der Bauchspeicheldrüse in der ß-Zellen der so genannten Langerhans’ Inseln gebildet. Es wird, je nachdem wie hoch der Zuckergehalt im Blut ist, von diesen ausgeschüttet und verbleibt etwa 5 Minuten im Blut bevor es von Enzymen abgebaut wird. Unabhängig von der Zufuhr von Zucker, ist im Blut eine Basismenge an Insulin vorhanden. Die Körperzellen benötigen Insulin, um den Zucker im Blut aufzunehmen und ihn dann für weitere Stoffwechselvorgänge verarbeiten zu können. Dabei ist das Insulin der Schlüssel, der das Türchen (ein Rezeptor für Zucker an der Zellwand) öffnet und somit dem Zucker den Eintritt ermöglicht.

In der Behandlung des Diabetes mit Insulin gibt es verschiedene Arten und Schemata mit denen therapiert werden kann.

Kurzwirksame Insuline (humane Insuline):

Normalinsulin (Altinsulin) wie z.B. Insuman rapid®, Actrapid HM®. Diese Insuline werden unter die Haut gespritzt (sub cutan (s.c.)) und dort schnell von ihrer Vorstufe in das wirksame Insulin umgewandelt. Dies dauert etwa 20-30 Minuten, weswegen sie etwa 30 Minuten vor der Nahrungsaufnahme gespritzt werden sollten. Die Wirkdauer liegt bei etwa 4-6 Stunden wobei das Maximum nach etwa 2 Stunden eintritt.
Noch etwas schneller, weil schon in großen Teilen als aktive Insulin Form vorliegend, wirken die so genannten Insulin-Analoga wie z.B. Insulin lispro (Humalog®) oder Insulinaspart (NovoRapid®). Diese Insuline werden gentechnisch hergestellt. Ein Abstand zwischen Spritzen und Essen ist hierbei nicht erforderlich. Die Wirkung tritt sofort ein.

Verzögerungs-Insuline:

Um eine stabile Versorgung mit Insulinen zu gewährleisten wurden sogenannte Verzögerungs-Insuline bzw langwirksame Insuline hergestellt. Dabei ist das wirksame Insulin z.B. an Kristalle gebunden, die vom Körper erst abgebaut werde müssen und es somit zu einem langsamen und kontinuierlichen Abbau und Austritt des Insulins kommt. Die Nachteile dabei sind, dass es durch eine individuelle Resorption (Abbau und Aufnahme) zu Schwankungen der Insulinmenge im Blut kommen kann und damit zu einer ungleichmäßigen Wirkung
Mittellang wirksam sind z.B. NPH-Insuline (Huminsulin Basal®, Insuman Basal®, Protaphane HM®).

Lang wirksame Insuline:

Lang wirksam ist Insulindetemir (Levemir®), das allerdings nicht mit einem Normalinsulin mischbar ist. Dieses bindet an das Fettgewebe bzw. besondere Proteine im Blut und wird daher nur langsam abgegeben.
Sehr lang wirksam ist Insulin glargin (Lantus®). Diese wird aufgrund seines basischen pHs im Fettgewebe angereichert und daraus nur langsam gelöst. Somit ist eine einmalige Gabe am Tag ausreichend.

Therapien:

Intensivierte konventionelle Therapie oder auch Basis-Bolus-Therapie:
Konventionell bedeutet hier nur, dass das Insulin über eine s.c. Injektion (also unter die Haut) verabreicht wird.
Der Basisbedarf an Insulin kann hierbei durch 2-3 Injektionen mit NPH-Insulinen (Mittellang wirksame Insuline), 1-2 Injektionen mit Insulindtermir oder einer Injektion mit Insulin glargin gedeckt werden. Zu den Mahlzeiten wird dann die entsprechende Menge an kurzwirksamen Insulinen gespritzt, die sich nach der Höhe des Blutzuckers und der gewünschten Kohlenhydrataufnahme, sowie des gewünschten Zielblutzuckers  berechnet. Die Patienten benötigen hierfür eine besondere Schulung, sind aber in ihrem Essverhalten variabel und müssen sich nicht an eine bestimmte vorgegeben Diät halten, solange sie die richtige Insulinmenge zu den Mahlzeiten berechnen.

Bei der konventionellen Therapie erhält der Patient morgens und abends sogenannte Mischinsuline. Dabei handelt es sich um eine Mischung aus einem Langwirksamen und einem kurzwirksamen Insulin.  Morgens werden etwa 2/3 des Tagesbedarfs und abends 1/3 gespritzt. Bei dieser Therapie muss der Patient eine strikte Diät sowie festgelegte Injektionszeiten einhalten. Dabei kann es bei veränderten Essgewohnheiten zu plötzlichem Unterzucker bzw. häufigen Hyperglykämien (zu hoher Zucker) kommen.

Die Einstellung der Insulintherapie bedarf einer engen Zusammenarbeit zwischen Patient und behandelndem Arzt und sollte nie vom Patienten allein verändert werden.

Orale Antidiabetika:

Bei Typ II Diabetikern ist zunächst eine Therapie mit Tabletten zur Senkung des Blutzuckerspiegels möglich.
Dabei unterscheidet man sechs verschieden Substanzgruppen.

Sulfonylharnstoffe

Diese werden häufig als erste Therapie verwendet, wenn noch eine ausreichend hohe Insulinproduktion im Körper vorhanden ist, der Blutzuckerspiegel aber allein mit einer Ernährungsumstellung oder Sport nicht ausreichend gesenkt werden kann. Sie greifen an den ß-Zellen (die Zellen in der Bauchspeicheldrüse die das Insulin produzieren) an einen speziellen Rezeptor an und verursachen eine Ausschüttung von Insulin. Sie wirken unabhängig vom Blutzuckerspiegel und können so zu Hypoglykämien (Unterzucker) führen. Beispiele für Sulfonylharnstoffe sind die Medikamente Eyglucon®, Glibenclamid, Amaryl®, GlimepiridHEXAL® und Glurenorm®.

Sulfonylharnstoffanaloga oder sogenannte Glinide

Sie leisten eine Regulation des Blutzuckerspiegels nach der Nahrungsaufnahme (postbrandial). Auch sie wirken direkt an den ß-Zellen. Sie sollen keinen so starken Einfluss auf den Nahrungsunabhängigen Blutzuckerspiegel haben und werden ähnlich der kurzwirksamen Insuline zum Essen eingenommen. Z.B. NovoNorm®

Biguanide (Metformin)

Metformin hat keine direkte Insulin steigernde Wirkung an den ß-Zellen. Es vermindert dagegen die Insulinresistenz der Zellen und führt so durch die Aufnahme von Zucker in die Zellen zu einer Senkung des Blutzuckerspiegels. Zudem verzögert es die Zuckeraufnahme aus dem Darm und wirkt Appetit senkend. Z.B. Glucophage®, Metformin-ratiopharm®.

Alpha-Glucosidasehemmer

Diese Medikamente hemmen Enzyme im Dünndarm, die zur Zuckeraufnahme und Spaltung wichtig sind. Durch den noch im Darm befindlichen Zucker wird im unteren Teil des Dünndarms das Enzym GLP-1 ausgeschüttet, das wiederum zu einer Insulinausschüttung in der Bauchspeicheldrüse führt. Z.B. Glucobay®, Acarbose CT®, Diastabol®.

Glitazone (Thiazolidindione)

Diese Medikamente wirken auf einen bestimmten Rezeptor in den Zellen. Der wichtigste Angriffpunkt ist hier die Fettzelle, hier werden dann mehr Fette gespeichert und weniger Blutzuckersteigernde Produkte abgegeben. Sie wirken jedoch nur in Anwesenheit von Insulin. Z.B. Avandia®, Actos®.

Inkretinverstärker

Bei der oralen Aufnahme von Zucker, wird aus Zellen aus dem unteren Teil des Dünndarms ein Enzym (GLP-1 genannt) ausgeschüttet, das die Freisetzung und Synthese von Insulin in der Bauchspeicheldrüse verstärkt.
Die so genannten Inkretinverstärker hemmen nun ihrerseits ein Enzym, das für den Abbau des GLP-1 verantwortlich ist. Dadurch kann es länger im Blut zirkulieren und weiter auf die Bauchspeicheldrüse einwirken. Dazu gehören die Medikamente Januvia® und Glavus®. Meistens werden sie in Ergänzung zu einem Sulfonylharnstoff oder zu Metformin gegeben, falls eine alleinige Therapie nicht mehr ausreicht.

Außerdem gibt es Medikamente, die wie das GLP-1 aufgebaut sind und damit direkt auf die Bauchspeicheldrüse wirken. Z.B. Byetta®. Auch sie werden in Kombination mit den oben genannten Medikamenten gegeben.

Auch bei den oralen Antidiabetika gibt es Mischmedikationen, die die Therapie intensivieren und für den Patienten vereinfachen sollen.

Eine gute und genaue Blutzuckereinstellung muss immer beim und in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt erfolgen. Die Patienten sollten nie alleine ihre Medikation verändern oder umstellen.